Nøytropen feber

Feber (rektal temperatur ≥ 38,5 grader) hos pasienter med nøytrofile granulocytter < 0,5 x 10⁹/L innlegges som øyeblikkelig hjelp for bredspektret intravenøs antibiotikabehandling. Febrile pasienter som kan være immunsupprimerte pga for eksempel cytostatikabehandling, henvises som øyeblikkelig hjelp til lokalsykehus for blodprøvetaking for å utelukke nøytropeni.

Definisjon

Feber betyr "forhøyet kroppstemperatur" og defineres i onkologien som

• rektaltemp ≥ 38,5°C ved én enkelt måling
• rektaltemp ≥ 38,0°C ved to separate målinger med mer enn to timers mellomrom
• rektaltemp ≥ 38,0°C ved tre separate målinger i løpet av ett døgn

OBS: Når tempen tas andre steder enn i endetarmen (aksillært, tympanittisk, oralt), er kjernetemperaturen anslagsvis 0,5°C høyere enn den målte verdien.

Prøvetaking

Ved mistanke om eller påvisning av nøytropen feber tas straks blodkultur(er) og dyrkningsprøver fra infeksjonssuspekte lesjoner (hals, urin, kateter-innstikkssteder, eventuelle sår).

Blodprøver tas med tanke på eventuell nøytropeni (hvite blodceller med differensialtelling, samt hemoglobin og trombocytter), samt som et minimum også CRP og kreatinin.

Tidkrevende diagnostiske prosedyrer som for eksempel røntgen thorax utsettes til etter at første dose antibiotika er gitt.

Standardbehandling

Bredspektret sepsisbehandling startes umiddelbart, for eksempel penicillin 5 mill IE i.v. x 4 i kombinasjon med aminoglykosid.

Penicillin og aminoglykosider er god empirisk behandling mot sepsis og nøytropen feber. Vurder andre alternativer ved allergi, mistanke om spesifikt agens (f.eks. pseudomonas) eller alvorlig septisk sjokk (se nedenfor).

OBS

Aminoglykosider er potensielt nyretoksisk. Monitorer nyrefunksjonen og unngå langvarig behandling. Aminoglykosider er kontraindisert ved nedsatt nyrefunksjon, ved massiv ascites (fordi aminoglykosid da utskilles langsommere) og når det nylig er gitt eller er planlagt gitt nefrotoksisk kjemoterapi (spesielt cisplatin, eventuelt høydose metotreksat eller annen nefrotoksisk kjemoterapi).

Dosering av aminoglykosid: Aminoglykosid gis intravenøst som infusjon over 30 minutter en gang i døgnet og doseres etter kroppsvekt, 6-7 mg/kg i.v. x 1. Første dose aminoglykosid skal være høy. Det er toppkonsentrasjonen som mest effektivt dreper bakterier, og derfor doseres helst aminoglykosider en gang i døgnet. Ved dosering en gang i døgnet er også dosen såpass høy at det ikke er nødvendig å måle "toppkonsentrasjonen" (definert som serumkonsentrasjonen 30 minutter etter avsluttet infusjon).

Startdose aminoglykosid (f.eks. tobramycin eller gentamicin) ved

• 60 kg: 400 mg x 1
• 70 kg: 450 mg x 1
• 80 kg: 500 mg x 1

Videre dosering, serumkonsentrasjonsmålinger: Ved dosering en gang i døgnet måles serumkonsentrasjon av tobramycin/gentamicin etter 24 timer (altså rett før neste dose skal gis, dvs "bunnkonsentrasjonen"). Hvis denne bunnkonsentrasjonen er > 0,5 mg/L, vil aminoglykosid kunne akkumuleres dersom man gjentar samme dose, og man risikerer økt nyretoksisitet. Man kan da med fordel forlenge doseringsintervallet (f.eks. til 36 timer) fremfor å redusere dosen hvis bunnkonsentrasjonen er høy. Dermed opprettholder man en høy toppkonsentrasjon og dermed et høyt bakteriedrap samtidig som man reduserer sjansen for nyrepåvirkning.

Ved stabil situasjon er det tilstrekkelig å måle serumkonsentrasjon to ganger i uken.

Terapisvikt

• Hvis pasienten blir dårligere under pågående bredspektret antibiotika (standardbehandling), tas nye blodkulturer (inklusivt soppflaske) og skiftes til ceftazidim iv 1 g x 4 eller meropenem iv 1 gram x 3.
• Vurder også å legge til systemisk soppbehandling (ved ny eller persisterende feber etter 3 til 5 dager med bredspektret antibiotikabehanding): flukonazol iv 600 mg første døgn, deretter 400 mg x 1.

Alternativer til standardbehandling

• Aminoglykosider kontraindisert (se over): cefotaksim iv 1 g x 4, eller meropenem iv 1 g x 3
• Mistanke om pseudomonas: ceftazidim iv 1 g x 4 i stedet for penicillin
• Septisk sjokk (hypotensjon, tachycardi, organsvikt), gi "dobbelt Gram-negativ" dekning: piperacillin-tazobactam iv 2 g x 4 eller cefotaksim iv 1 g x 4 + aminoglykosid
• Penicillinallergi: cefuroksim iv 1,5 g x 3 + aminoglykosid
• Mistanke om anaerob infeksjon: legg til metronidazol iv 1500 mg første døgn, deretter 1000 mg x 1 (pasienter som får meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam eller klinidamycin er allerede dekket anaerobt)

Differensialdiagnostiske overveielser

• Bakteriell infeksjon? Let etter fokus. Blant annet luftveier (rtg thorax), GI-traktus (diaré, kvalme/oppkast, magesmerter, abscess?), fremmedlegemer (urinveiskateter, CVK, VAP), hjertet (bilyd, obs endokarditt?).
• Virusinfeksjon? Vurder EBV, CMV, herpes 1/2 og varicella (herpetiforme utslett) hos immunsupprimmerte. Respiratoriske virus spesielt om vinteren. Enterovirus (Echo- og Coxsachie) hyppigst sommer/høst (utslett, peri- og myokarditt, muskel- og CNS-manifestasjoner). Hepatitt, HIV.
• Langvarig immunsuppresjon, obs steroider: invasiv soppinfeksjon, reaktivering av tuberkulose, toksoplasmose, Pneumocystis jirovecii-pneumoni.
• Cancerfeber: spesielt vanlig ved lymfom (tumor behøver ikke være utbredt), paraneoplastisk feber. Cancerfeber gir ofte lite allmennsymptomer, selv ved høy feber (obs: eksklusjonsdiagnose).
• Medikamentell feber
• Lungeemboli og dyp venetrombose
• Infarkter og nekrose
• Hematomer, vaskulitter og inflammatoriske tilstander

Kildehenvisning

Anbefalingene på denne siden er i utstrakt grad hentet fra anbefalingene i håndboken "Diagnostikk og behandling av infeksjoner hos pasienter med kreft" (Radiumhospitalet, 2010), ved Dag Torfoss og Ernst Arne Høiby.